Primeiramente é preciso deixar claro que fraudes e reembolsos não desembolsados são práticas ilegais. Em outras palavras, o reembolso sem desembolso, é crime.
Tal delito é prejudicial tanto para os planos de saúde quanto para os beneficiários. A fraude se caracteriza quando um beneficiário ou um profissional de saúde apresenta informações falsas ou enganosas para obter um reembolso maior do que o devido ou ainda, um reembolso de um valor que não foi desembolsado.
Em entrevista exclusiva, Charles Lopes, falou sobre a Resolução Normativa 259, criada para proteger beneficiários de planos de saúde empresariais e individuais.
O sócio-diretor da B2 Saúde também trouxe informações sobre os tipos de fraudes mais comuns e fáceis de serem identificadas, como a ANS tem tratado a questão dos reembolsos e as denúncias de fraude por parte das operadoras, empresas e seguradoras de saúde; E ainda, como as operadoras de saúde e empresas podem se defender em situações que ganham o âmbito jurídico.
Segundo Charles Lopes, os tipos de fraudes mais comuns e fáceis de serem identificadas são as do uso de dados pessoais de terceiros. “Por exemplo, quando você vai a um laboratório ou clínica e é solicitado o login e senha, conhecido também por reembolso assistido, e a clínica ou laboratório usa seus dados para dar entrada ao pedido de reembolso e acompanham esse processo de pedido de reembolso com seus dados, login e senha, há diversos outros riscos para a pessoa que forneceu o login e a senha.”
Continue lendo e saiba sobre outras fraudes comuns, e seguem mexendo com o mercado desde o início deste ano.
Fraudes e Golpes – O que os usuários de planos de saúde precisam estar atentos
As informações falsas fornecidas na hora de preencher um cadastro para a contratação de um seguro, como, por exemplo, o preenchimento com datas erradas, mentiras sobre doenças e lesões pré-existentes, especialmente aquelas que a pessoa acredita que não será acometida tão rápido quanto a carência, e ainda, dados de fazer parte de uma empresa ou MEI só para ter benefícios de vínculo empregatício ou associativo, tem sido fraudes comuns nos últimos tempos.
Ainda segundo Lopes, a tecnologia do reconhecimento facial e da biometria dificultaram a fraude do “empréstimo da carteirinha”. Mas em locais que essas tecnologias ainda não chegaram, tem sido comum esse tipo de golpe.
Outra contravenção que o sócio-diretor da B2 Saúde alertou foi quanto aos recibos fornecidos por médicos para reembolso, quando o paciente solicita mais de um recibo, ou fraciona o valor em diversos recibos. “Nesse ponto é preciso ter atenção, pois no contrato do seguro de saúde há limite de reembolso. Então, o beneficiário que tenta fraudar para receber o dinheiro, é facilmente identificado.”
Muito comum, que tem aumentado recentemente, são as fraudes relacionadas a procedimentos estéticos com o uso de outro CID. Por exemplo, um procedimento estético dermatológico que o plano não cobre e o médico coloca outro CID, que o plano cobre. É uma fraude que tanto médico quanto paciente podem ser responsabilizados se descoberto.
“É importante lembrar que todas essas fraudes, sendo descobertas ou não, impactam no custo, partindo do princípio da previsibilidade”, destaca Charles.
Por fim, mas não menos importante e nem mesmo chegando perto de esgotar o assunto, são os boletos fraudados por estelionatários. Ou seja, pessoas que criam um plano de saúde fictício, inclusive com código falso na ANS, vendem esse plano, especialmente para pessoas com perfil de usar pouco os serviços de saúde. Essas pessoas pagam os boletos mês a mês, e quando precisam usar, descobrem que o plano de saúde nem existe, muito menos é credenciado a ANS.
Em breve traremos mais notícias e informações sobre esse tema. Se você gostou do conteúdo, compartilhe e faça a informação chegar mais longe.
