Saúde suplementar é o termo usado para delimitar o conjunto de ações e serviços privados, desenvolvidos e prestados por planos de saúde e seguros de assistência médica à saúde, sem vínculo com o SUS – Sistema Único de Saúde. Quem estabelece a regulação deste setor é a ANS – Agência Nacional de Saúde. A atuação do setor privado, na saúde pública (SUS – Sistema Único de Saúde), é chamado de saúde complementar.
Também faz parte da saúde suplementar, além dos planos e seguradoras especializadas em saúde, as instituições filantrópicas, cooperativas e medicina de grupos, entre outras entidades regulamentadas pela ANS.
Vale lembrar que uma pessoa, com acesso a um plano ou seguro saúde, mantém o direito de acesso ao SUS. Ou seja, pode usar os aparelhos públicos de saúde a qualquer momento, caso precise ou opte por não usar o plano. Por exemplo, caso uma pessoa já passe com uma ginecologista pelo SUS na cidade que mora, e passa a ter acesso a um plano de saúde, por ser um benefício do novo emprego, mas quer manter o atendimento desta especialidade com esta médica, pois já criou vínculo, ou por qualquer outra razão, ela pode seguir com as consultas pelos SUS e fazer os exames que a médica pedir, usando o plano de saúde.
No Brasil, mais de 48 milhões de pessoas são beneficiárias do sistema de saúde suplementar, número expressivo que faz com que a ANS tenha que atuar de maneira mais direta nas relações entre operadoras de planos de saúde, prestadores e beneficiários.
Agora que você já entendeu o que é a saúde suplementar, vamos falar um pouco sobre como funciona e quem regulamenta. Continue a leitura.
Saúde suplementar: como funciona e quais são seus objetivos?
Saúde suplementar: como funciona e quais são seus objetivos?
A regulamentação da saúde suplementar funciona de maneira constante em um processo dinâmico, concebido para equilibrar os interesses dos três eixos que a compõem. Ou seja, das operadoras de saúde, integrado aos profissionais da saúde e obviamente, aos beneficiários. Afinal, sem eles o negócio em si não existe.
Sendo assim, é um ecossistema que visa assegurar qualidade na prestação do serviço com acessibilidade, cuidados médicos, atenção à saúde preventiva, tratamentos e principalmente, transparência nas relações entre os eixos envolvidos.
Em um contexto geral, o objetivo principal da saúde suplementar é garantir acesso à saúde e à assistência hospitalar, por meio de planos ou seguros de saúde para a população. Atualmente, o foco tem sido no tratamento de doenças, para cura ou melhoria da qualidade de vida. Mas o ideal é que o foco seja o cuidado preventivo para que, cada vez menos, seja preciso tratar doenças ou sintomas. Por isso, alguns pontos estão em destaque no setor:
- Debater a qualidade da assistência em saúde dos planos de saúde empresariais coletivos, no Brasil.
- Melhorar a gestão de tecnologia de saúde
- Aperfeiçoar a atenção à saúde preventiva
- Trabalhar a manutenção do benefício de planos coletivos
- Ter melhor controle dos custos pelas indústrias
Neste contexto, alguns desafios, como o debate da coordenação nos planos coletivos empresariais e os investimentos em medicina preventiva, permeiam os pontos de atenção para otimizar recursos e acessos multidisciplinares aos serviços, por meio de uma gestão integrada. Medidas como essas, reduzem desperdícios e melhoram os resultados, garantindo qualidade e boa relação custo-benefício.
Legislação
A partir da publicação da Lei 9.656/98, começa a regulamentação, que determina normas sobre seguros privados de planos de saúde. Após a virada do século XXI, surge a ANS, por meio da Lei 9.961/00 para regular e fiscalizar as leis sobre o setor, de forma centralizada.
Seguindo a legislação que direciona o setor, além das duas já mencionadas, outras portarias surgiram. Nesse sentido, três principais tipos de contratos ficaram definidos como padrão. Sendo eles:
- Individuais ou familiares
- Coletivos por adesão
- Coletivo empresarial
De modo geral, os contratos de planos e seguros de saúde consideram dependentes: filhos, filhas, enteados e enteadas com até 21 (vinte e um) anos, desde que o estado civil seja solteiro(a). Entre 21 (vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos, são reconhecidos dependentes do beneficiário, desde que esteja matriculado em algum curso regular reconhecido pelo MEC – Ministério da Educação. No caso de pessoa com invalidez, permanente ou não, é possível colocá-la como dependente no plano. No caso de invalidez temporária, o benefício do plano segue o tempo de cura; é o caso de invalidez temporária por acidentes, por exemplo. Porém, são casos mais complexos devido a carências e outros fatores de cada operadora.
Para ser instituída, uma empresa do ramo da saúde suplementar, seja um plano ou uma seguradora, precisa ter um alvará emitido pela ANS. Além dos documentos padrão para obter um CNPJ.
Operadoras de saúde precisam ser registradas nos Conselhos Regionais de Medicina e, quando há plano odontológico no seu escopo, é preciso estar registrada também no Conselho Regional de Odontologia.
Para obter o alvará junto a ANS a empresa precisa ter documentos com o descritivo dos serviços oferecidos e as instalações utilizadas, demonstrar capacidade de cumprir com os atendimentos e ainda, especificar área de cobertura, entre outros fatores. Por exemplo: Guias de autorização e termos de responsabilidade, que fazem parte da transparência na comunicação formal entre operadora e ANS.
Vale lembrar que os dados pessoais dos beneficiários e da empresa que contrata o plano de saúde coletivo para seus funcionários, precisa estar em acordo com a LGPD – Lei Geral de Proteção de Dados.
A parceria com convênios médicos, planos de saúde ou seguro, acontece de forma cotidiana e faz parte de uma fatia do faturamento da empresa. Entender sobre a legislação de saúde suplementar no Brasil é fundamental tanto para quem tem um negócio no setor, quanto para quem vai abrir um negócio na área da saúde, como para quem é usuário.
