Caros, há uma busca por desinformar as pessoas que hoje possuem algum tipo de plano de saúde.
A grande polêmica votada no dia 08/06/2022 no Superior Tribunal de Justiça (STJ) retomando o julgamento sobre o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no qual estão listados procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, decidiu que o rol é taxativo e não exemplificativo. Isso significa na prática que, como taxativo, apenas os procedimentos listados e com a indicação determinada pela ANS deverão ser pagos pelos planos de saúde.
Lembrando que em momento algum há o desaparecimento da palavra “Rol de Procedimentos”, que hoje já está contemplado na Lei 9656/98, e que a própria ANS aprovou, em reunião realizada no dia 08/07/2021, a Resolução Normativa – RN nº 470, que trata do processo de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Com a nova norma, que entrou em vigor em 01/10/2021, as propostas de atualização das coberturas obrigatórias para os planos de saúde regulamentados (contratados a partir de 2/01/1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98) passarão a ser recebidas e analisadas de forma contínua pela equipe técnica da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS, com revisão semestral dos procedimentos e eventos em saúde e de diretrizes de utilização que compõem o Rol.
Desta forma os prestadores, Operadoras de Saúde e Institutos de Defesa do Consumidor, deverão estar atentos, verificando se esta nova forma de atualização do Rol terá a mesma velocidade que as novas tecnologias e novas diretrizes de utilização.
Logo, o que parece mais explícito nesta luta por parte de alguns advogados e participantes deste mercado é o direito ou não de continuar acessando a Justiça nos casos de negativas, baseados em direitos que hoje já não estão cobertos, não importando a nômina usada para as coberturas.
Outro dado importante a ser levado em conta é que a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.
A decisão foi tomada em reunião da diretoria colegiada da Agência e publicada no Diário Oficial da União como uma alteração no Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa nº 465/2021, que dispõe sobre as coberturas obrigatórias para beneficiários de planos de saúde (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde).
A suspensão do limite de sessões de terapias para tratamento de autismo já havia sido determinada pela Justiça em resposta a ações civis públicas nos estados de Goiás, Acre, Alagoas e, mais recentemente, de São Paulo (Ação Civil Pública nº 5003789-95.2021.4.03.6100).
Considerando a importância de promover a igualdade de direitos aos beneficiários residentes em todo o Brasil, a ANS está atendendo à determinação relativa a São Paulo e, ao mesmo tempo, ampliando o alcance aos demais estados.
Importante destacar que o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais. Neste sentido, caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica/método, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como a sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou a sessão com fonoaudiólogo (com diretriz de utilização), por exemplo.
RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 469, DE 09 DE JULHO DE 2021
“104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO
4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);
“106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL
2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).” (NR)
Logo, não há que se tomar como bandeira os casos de autismo ou qualquer outro tipo de transtornos globais de desenvolvimento, uma vez que há regras específicas não só na Saúde Pública (SUS) como também na Saúde Suplementar – lei 9656/98, mas deveremos olhar com atenção, por exemplo, para os casos de Home Care, que legalmente nunca fizeram parte do Rol da ANS.
Charles Lopes
B2Saúde Consultoria em Seguros Ltda.
