Após receber um diagnóstico de câncer, entre as diversas preocupações que passam na cabeça da pessoa diagnosticada e familiares, é: será que meu plano vai cobrir tudo o que vou precisar?
Segundo dados da ANS – Agência Nacional de Saúde, quase 50 milhões de pessoas têm plano de saúde no Brasil. Isso significa que cerca de 25% da nação depende dos serviços das operadoras de plano de saúde para realizar exames, procedimentos cirúrgicos, consultas e até medicamentos. Entre outras coisas, o órgão é responsável por fiscalizar e regular os planos de saúde.
Cobertura dos planos de saúde em relação ao câncer
Tudo o que os planos de saúde são obrigados a oferecer, quanto aos procedimentos que envolvem um tratamento oncológico, desde consultas até internações, é delimitado pelo Rol de Procedimentos da ANS. Exames, medicamentos, ainda que seja via oral, tratamentos medicamentosos domiciliares, e toda assistência ao paciente está nos eventos que constam no Rol da ANS.
O rol é uma lista que prevê consultas, exames e tratamentos com cobertura, conforme o tipo de plano de saúde contratado. Ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico, entre outras. O rol vale para planos contratados a partir de 1999.
De modo geral, pelo rol da ANS, os planos de saúde não podem negar cobertura com despesas de tratamento oncológico. Isso inclui quimioterapia, radioterapia e cirurgia. Entretanto, é preciso observar as condições e a cobertura contratada, seja ambulatorial ou hospitalar, por exemplo.
Dependendo do tipo de câncer e estágio da doença, varia também a obrigatoriedade de exames e procedimentos cirúrgicos. “A tomografia Pet Scan, por exemplo, não está prevista para todos os casos. Entretanto, a depender da urgência, o exame pode entrar na obrigatoriedade.”
Medicamentos incluídos no rol: abiraterona, bicalutamida, capecitabina, citrato de ixazomibe, dabrafenibe, hidroxiuréia, megestrol, metotrexato, entre outros.
Além disso, medicamentos para controle dos efeitos adversos, também entram na cobertura obrigatória da ANS.
Direito do Consumidor
Caso o plano de saúde negue algo que está dentro do direito do paciente, o mesmo pode recorrer de diversas formas. A primeira é entrar em contato com a ouvidoria do plano de saúde. Se não resolver, a partir do número do protocolo de atendimento, aí, sim, cabe uma reclamação junto à ANS. Com isso, a ANS notifica a operadora e estipula um prazo para que a situação se resolva. Caso a operadora não resolva, a ANS pode bloquear o direito da mesma comercializar planos de saúde por um período de três meses.
Depois de tudo isso, se a situação não se resolver, cabe ainda a via judicial. Porém, vale destacar que, o judiciário tende a favorecer o que está coberto no Rol da ANS. Ou seja, se o procedimento não está no rol, a chance da operadora ganhar a causa é maior; exceto em situações específicas e de caráter de urgência devido ao estágio da doença e gravidade do paciente.
Em outras palavras, o STJ, e modo geral, não obriga as operadoras de saúde a cobrirem tratamentos que não estão previstos na lista do rol da ANS. Contudo, há lacunas que o colegiado deixa, quanto aos parâmetros para que os planos cubram procedimentos não previstos no rol. Por exemplo, em casos de terapias com recomendação médica.
Para consultar o rol de coberturas clique aqui.
Vale lembrar que as propostas e contratos, que podem ser diferentes em cada um dos planos, estão submetidos às regras da lei 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Atualmente, no país, são mais de 47 milhões de consumidores que utilizam de planos de saúde para realizar consultas, exames ou internações.
